Por si só, a assistência à saúde baseada em valor não reduz gastos ou melhora resultados

Por si só, a assistência à saúde baseada em valor não reduz gastos ou melhora resultados

Embora seus gastos per capita com saúde correspondam ao dobro daquilo que gastam outras nações desenvolvidas, não é de hoje que os Estados Unidos tendem a apresentar menor expectativa de vida, maior prevalência de doenças crônicas e piores resultados em saúde de modo geral. Uma das soluções propostas é mudar o modelo de pagamento do sistema de saúde: do predominante “fee-for-service” (pagamento por procedimento, da sigla FFS em inglês), em que há remuneração pelos serviços independentemente dos resultados, para um modelo baseado em valor em que há remuneração por resultados.

Nossa experiência com o Nemours Children’s Health System (Nemours Sistema de Saúde Infantil) indica que a assistência à saúde baseada em valor (VBC na sigla em inglês) é necessária para melhorar os resultados em saúde de modo significativo e reduzir os custos com tratamento de crianças portadoras de doenças crônicas e em condições médicas complexas. Verificamos que uma abordagem VBC pode reduzir os custos diretos associados aos cuidados oferecidos a um grupo de crianças portadoras de doença crônica. Contudo, a transição para essa abordagem implica infraestrutura adicional, custos com treinamento e a complexidade de prestar assistência à saúde em um ambiente que combina o “fee-for-service” com a remuneração baseada em valor. Além disso, para cumprir a promessa de melhorar a saúde e reduzir gastos, acreditamos que a VBC precisa ser aprimorada por meio de uma abordagem estruturada voltada à eliminação de desperdício e implementada em conjunto com amplos esforços para lidar com fatores que ultrapassam os limites tradicionais da assistência à saúde.

Um exemplo ilustra bem isso. Em 2012, a Nemours implementou um programa piloto cujo objetivo era obter melhores resultados com os casos de asma — a mais comum das doenças crônicas infantis — de uma população de crianças de Delaware, onde tínhamos uma rede de clínicas de atenção primária à saúde, e onde fundamos, em 2004, a Nemours Health and Prevention Services (Nemours Serviços Médicos e de Saúde Preventiva), uma divisão de saúde populacional independente dedicada a investigar os determinantes sociais da saúde em parceria com toda a comunidade.

Um conjunto relevante de evidências indica que ao menos 80% dos fatores que afetam os resultados em saúde não pertencem, tipicamente, ao âmbito clínico. Esse percentual inclui fatores sociais (emprego, apoio familiar e social, renda, educação), comportamentais (dieta e exercício físico, consumo de álcool, fumo e drogas, atividade sexual) e relativos ao ambiente físico (habitação, qualidade do ar e da água, transporte).

A aprovação do Affordable Care Act (Lei de Proteção ao Paciente e de Assistência Acessível), em 2010, marcou tanto o advento da VBC como uma ênfase em assistência populacional. Como a maior parte da receita gerada por pacientes da Nemours era decorrente de contratos do tipo FFS, criamos esse programa piloto para incorporar nossa expertise em saúde populacional às nossas operações clínicas em um esforço para melhor compreender a assistência à saúde baseada em valor e os modelos de remuneração, bem como melhorar ainda mais os resultados em saúde associados a uma população de crianças com asma.

Os esforços do programa piloto tiveram parte de suas despesas pagas com subsídios federais. As clínicas de atenção primária participantes se tornaram oficinas certificadas de atenção básica centradas no paciente. Também ampliamos a equipe responsável pelo cuidado com a asma, caracteristicamente composta de um médico e uma enfermeira, de modo a incluir um assistente social, um psicólogo e um gestor de casos médicos. A avaliação, o diagnóstico e o tratamento foram padronizados de acordo com as melhores evidências e uniformizados no registro de saúde eletrônico de maneira que os únicos desvios nos atendimentos clínicos fossem causados por fatores relacionados a pacientes específicos. Com a permissão dos pais das crianças, enfermeiros escolares receberam acesso ao registro de saúde eletrônico.

Além disso, contratamos agentes comunitários de saúde para trabalhar junto às famílias, em casa e na escola, tanto para avaliar os fatores desencadeantes da asma, como oferecer informação e apoio para lidar com inúmeras questões que podem afetar os cuidados com a doença na infância. Esses agentes comunitários conectavam famílias aos recursos da comunidade, exploravam fatores da comunidade que podiam influenciar o quadro de asma e defendiam mudanças no sistema, tanto no âmbito de políticas locais como estaduais. Uma delas, por exemplo, se referia à interrupção da circulação de ônibus nos arredores das escolas, que piora a qualidade do ar e pode desencadear uma crise aguda de asma. Outras iniciativas que extrapolavam os cuidados por nós prestados habitualmente incluíam encontrar moradia para algumas famílias, providenciar transporte, fazer lobby para substituir os pesticidas usados em conjuntos habitacionais e até mesmo promover a doação de colchões novos para algumas crianças.

Os resultados ao final de três anos foram extraordinários para as crianças inscritas no programa piloto: presenciamos uma redução de 60% em casos de asma no pronto-socorro, uma redução de 44% em internações hospitalares associadas à asma e um corte de mais de US$ 2.100 em custos médicos anuais por criança. O quadro de asma das crianças estava muito mais estável, o que exigia menos visitas ao consultório e menos serviços hospitalares. Houve aumento dos custos ambulatoriais associados a esse modelo de assistência devido à considerável ampliação da equipe. No entanto, esse aumento foi compensado pela redução da utilização dos serviços hospitalares.

Em um modelo FFS, que ainda representa a maior parte da receita gerada com pacientes, a redução dos custos médicos por criança beneficia apenas o pagador. Sofremos uma perda financeira, pois houve uma redução significativa da utilização de serviços hospitalares que, do contrário, teriam sido remunerados (os subsídios atenuaram essa perda). O programa piloto terminou após três anos e esse modelo de assistência às crianças asmáticas foi mantido. No entanto, apesar da notável melhora dos resultados demonstrados no programa piloto, esse modelo de assistência simplesmente não se mostra sustentável quando implementado de forma mais ampla com a remuneração FFS. Havia também muitos outros entraves à assistência efetiva, inclusive a falta de transporte, habitação inadequada e incapacidade de ler prescrições médicas. Não foi possível resolver esses entraves com o FFS. Mesmo alguns modelos de remuneração baseada em valor não assegurariam a sustentabilidade financeira do modelo de assistência de nosso programa piloto, fosse devido à sua complexidade ou à necessidade de expressivos investimentos em âmbito doméstico, comunitário e de políticas.

Uma série de métodos de remuneração se enquadram no termo geral “remuneração baseada em valor”. Eles incluem “pay-for-performance” (pagamento por desempenho), “shared savings” (remuneração por economias geradas), “bundled payments” (pagamentos por episódio clínico), métodos de pagamento alternativos associados a organizações de assistência à saúde transparentes e oficinas de atenção básica centradas no paciente, além do método de “capitation” (per capita), em que os fornecedores assumem todos os riscos envolvidos. A maioria dos sistemas de saúde precisará lidar com uma enorme variedade de metodologias de remuneração. A crescente complexidade de ter que monitorar o desempenho de vários sistemas de pagamento diferentes e cumprir diversas exigências de publicar relatórios de resultados de qualidade e segurança acarretará em provável aumento de custos administrativos.

Como a transição a VBC tem-se dado em ritmo incerto, podendo operar em um ambiente de remuneração mista por algum tempo, a Nemours buscou um novo meio de transformar a assistência à saúde e criar mais valor que fosse compatível com qualquer modelo de assistência ou remuneração. Nos últimos cinco anos, temos nos comprometido com a filosofia e as ferramentas da metodologia lean, uma abordagem estruturada que visa criar mais valor com menos recursos. Os princípios fundamentais da metodologia lean incluem a definição de valor a partir das necessidades do cliente (paciente), a eliminação eficiente de desperdícios nos processos, a melhoria contínua dos processos e o engajamento de funcionários que de fato executam o trabalho em identificar e resolver problemas. Esta abordagem está nos ajudando a melhorar resultados e reduzir custos, criando uma base para o sucesso que independe do modelo de remuneração.

Com o uso da metodologia lean, diminuímos o número de readmissões e o tempo de permanência hospitalar em nossa rede, aumentamos a capacidade produtiva da unidade de saúde sem realizar qualquer expansão e reduzimos os gastos com projetos de capital. Um exemplo de melhoria de processo que entrega valor diretamente aos pacientes é a quase completa eliminação dos testes de pré-admissão antes do dia da cirurgia — agora conseguimos realizar todo o trabalho no dia da cirurgia. Isso resultou em menos cancelamentos de casos cirúrgicos e maior satisfação do paciente, sem impacto adverso sobre os horários de início das cirurgias. O efeito cumulativo de mudanças como essa são a melhoria em qualidade e segurança, um nível superior de satisfação dos pacientes e milhões de dólares em economia de custos anuais. Essas economias atenuam parte dos altos custos associados à transição para um sistema baseado em valor e ajudam a financiar nossos esforços atuais na área de saúde populacional (que acreditamos serem necessários para fazer a VBC funcionar) que permanecem independentes do modelo de remuneração.

As mudanças necessárias para transformar a saúde de qualquer população são simples: incutir comportamentos saudáveis desde o nascimento, recompensar esforços de assistência à saúde com base em resultados, e não em volume, e disponibilizar aos pacientes recursos e ferramentas para que realmente se comprometam com sua própria saúde. Essa implementação, no entanto, é extremamente complexa. Acreditamos que a assistência à saúde baseada em valor, implementada a partir de princípios lean e em conjunto com esforços contínuos de toda a comunidade em lidar com os determinantes sociais da saúde, podem reduzir os gastos com saúde e cumprir a promessa de proporcionar uma saúde de melhor qualidade, para as crianças e para todos.

Fonte: harvard business review

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